WNIOSEK	
o wydanie odrębnej decyzji o zatwierdzeniu projektu zagospodarowania
działki lub terenu lub projektu architektoniczno-budowlanego	
(PB-6)	
Podstawa prawna: Art. 34 ust. 5 i 5a w zw. z art. 32 i art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
(Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: PREZYDENT MIASTA KIELCE	
2.1. DANE INWESTORA1)	
	
Imię i nazwisko lub nazwa: ............................................................................................................................	
Kraj: ..............................................................	Województwo: .......................................................................	
Powiat: .........................................................................	Gmina: .....................................................................	
Ulica: ...........................................................................................	Nr domu: .......... Nr lokalu: .....................	
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: ................	Poczta: .........................................	
Email (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ..............................................................................................................................	
	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: .............................................................	Województwo: .......................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: ....................................................................	
Ulica: ...........................................................................................	Nr domu: .............. Nr lokalu: .................	
Miejscowość: ...................................................	Kod pocztowy: ................	Poczta: ......................................	
Adres skrzynki ePUAP2): ...............................................................................................................................	
	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................	
Kraj: ..............................................................	Województwo: .......................................................................	
Powiat: ...................................................................	Gmina: ..........................................................................	
Ulica: ......................................................................................	Nr domu: ................ Nr lokalu: ....................	
Miejscowość: ...................................................	Kod pocztowy: ................	Poczta: ......................................	
Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ..............................................................................................................................	

4. RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO	
Należy wskazać właściwe. Jeżeli zamierzenie obejmuje kilka rodzajów robót, należy wskazać wszystkie właściwe.	
	Budowa nowego obiektu budowlanego. 	
	Rozbudowa istniejącego obiektu budowlanego.	
	Nadbudowa istniejącego obiektu budowlanego. 	
	Odbudowa obiektu budowlanego.	
	Wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione. 	
5. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO3)	
	
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)1)	
	
Województwo: ................................................................................................................................................	
Powiat: .........................................................................	Gmina: .....................................................................	
Ulica: ...........................................................................................	Nr domu: .................................................	
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: .......................................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej4): .........................................................................................................................	
	
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej
w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U.
z 2020 r. poz. 344).	
8. ZAŁĄCZNIKI	
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.	
	Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci
papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).	
	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie
z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym5).	
Inne (wymagane przepisami prawa):
	...................................................................................................................................................................................	
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych  w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie  o ochronie danych „RODO”), uprzejmie informujemy, iż:
a)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Kielce. W przypadku pytań dotyczących procesu przetwarzania swoich danych osobowych może Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pisząc na adres e-mail iod@um.kielce.pl,
b)	podane dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją postępowania w sprawie wydania pozwolenia na budowę (przebudowę, rozbiórkę i rozbudowę) obiektu budowlanego zmierzającego do wydania decyzji,
c)	podanie danych jest obowiązkowe, a podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Administratora jest ustawa z dnia 7 lipca  1994 r.  – Prawo budowlane,
d)	przekazane dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu, dla którego dane te zostały przekazane, z zastrzeżeniem, iż okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przewidziany przez przepisy prawa, jakie mogą mieć związek z realizacją niniejszego celu,
e)	przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do danych, ich sprostowania, kopii danych, usunięcia danych, przy czym uprawnienie to zostanie zrealizowane po okresie nie krótszym niż okres przechowywania danych,
f)	w przypadku powzięcia informacji o niewłaściwym przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na przetwarzanie swoich danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
g)	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być instytucje uprawnione na podstawie przepisów prawa lub podmioty upoważnione na podstawie podpisanej umowy pomiędzy Administratorem a tym podmiotem.
	
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.	
.........................................................................................................................................................................	

		
1)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub
nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.	
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą
środków komunikacji elektronicznej.	
3)	Nazwa powinna w sposób ogólny określać zamierzenie budowlane, np. „Zespół budynków jednorodzinnych wraz z infrastrukturą”. 	
4)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb
ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. 	
5)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.